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醫療保險副本理賠爭議難解。圖/中國人壽提供
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金管會保險局發文要求壽險公會研議,透過「給付選擇權、保單契約轉換選擇、具自負額醫療險」3種保險商品設計方式,解決「實支實付」醫療險副本理賠爭議。壽險公會已指派6大壽險公司 (富邦、新光、南山、中國、國泰及台灣人壽)分成3組研議,並要求在12月初交卷,回報金管會。

保險學者建議金管會此次修改「保險法」時,解決實支險理賠爭議。但金管會「臨陣退縮」,可能不打算修法,要改用其他方式解決。只是保險局似乎沒想到好方法,因而發文壽險公會,要壽險業幫忙研議。

保險局擬出的3種方案分別是,透過「給付選擇權、保單契約轉換選擇、或具自負額醫療險」來解決現行實支險副本理賠「所生疑義」。有壽險業者聽到這3種方案,一個頭兩個大,對主管機關高度智慧自嘆弗如,不懂在「開放副本」理賠前提下,這3種方式怎麼可能解決實支險理賠爭議。

壽險業者解釋,首先、現行實支險就有「給付選擇權」,即民眾投保實支險後若生病住院。假設全民健保剛好「可全額給付」民眾住院的醫療支出,此時民眾投保的商業險就「無用武之地」。為避免民眾認為自己已付醫療險保費「最後卻賠不到」,目前市售部分實支險已提供「實支與日額擇優給付選擇權」,有這種選擇權的保單,就算民眾醫療費用已全由健保負擔,保險公司還是會給付。

壽險業者說,實支險因為開放「副本」理賠,所以民眾可「多保多賠」;爭議出在,不少保戶在業務員「教導下」,拿多賠的保險金「去支應」找看護花費、或拿來做無法工作的補貼等非醫療項目,已違反實支險「損害填補」原則。若未來官方要求實支險保單要有「給付選擇權」,不管是正本、副本實支險「還是一樣要賠」,這跟解決副本理賠爭議「根本是兩碼子事」。

其次、透過「保單契約轉換選擇」。壽險業者說,保險局的構想,可能是希望保戶將可申請副本理賠的實支險「轉換成」日額醫療險或其他健康險。

但實支型保單,99%都是「1年期附約」,一是根本沒有「保單價值準備金」可以轉。二是若各公司硬要保戶「解舊約換新約」,等於業者「誘使」保戶解約,已經違規,保險局可據此處罰業者。壽險公司不敢猜是哪位「天兵」長官,想到這一招。

最後,就是提供「具自負額的醫療險」。目前市場只有2家壽險公司推出2張「具自負額醫療險」,因為不叫座,沒有第3家公司願跟進。壽險業者說,有自負額的醫療險,因為保戶在理賠時「須自負一定金額」所以保費比較便宜,用意在不要浪費醫療保險資源。但就算大家都提供有自負額的醫療險,民眾還是可以買可賠副本的實支險,問題繼續存在,完全沒有解決。
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